Lo studio più recente in materia di ernia iatale e Fisioterapia è stato pubblicato dall’Ameri
can Journal of Physiology http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24113771 a riprova del fatto che il trattamento viscerale (che va al di là dell’approccio farmacologico e dietetico) è una competenza importante se non esclusiva del Fisioterapista.
Proprio per questo motivo daremo alcune informazioni utili al trattamento dell’ernia iatale che potrete approfondire nei nostri corsi http://corsi-ecm-fisioterapisti.it/corso-terapia-manuale-viscerale/ .
Lo stomaco è un organo intraperitoneale: avvolto in foglietti peritoneali che ne formano una struttura di sostegno.
E’ avvolto e sospeso sotto il diaframma tramite diverse pieghe peritoneali:
- LEGAMENTO GASTROFRENICO: dalla grande tuberosità e dal terzo prossimale della grande curvatura al diaframma. Si espande verso l’esofago e la fold triangolare sinistra del fegato
- LEGAMENTO EPATOGASTRICO (piccolo omento o epiplon gastroepatico): dalla piccola curvatura dello stomaco all’ilo del fegato. Formato da una porzione orizzontale e una verticale. La porzione verticale viene individuata come un legamento a se stante detto cistico duodenale contenente dotto coledoco arteria epatica e vena porta.
- LEGAMENTO GASTROCOLICO: dal piloro e dall’antro brand viagra con il colon trasverso è la radice di inserzione del grande omento, grembiule protettivo dell’intestino.
- LEGAMENTO GASTROLIENALE: dalla grande curvatura dello stomaco alla milza.
Lo stomaco è tenuto in sede oltre che dalle pieghe peritoneali:
- dal LES
- dall’effetto turgor
- dalla pressione intracavitaria viscerale
- dal tono della parete addominale
- da un differenziale pressorio tra cavità toracica e addominale
Lo sfintere esofageo inferiore è una unità anatomica relativamente complessa con CARATTERISTICHE MECCANICHE DETTATE DALLA FASCIA E DAL MUSCOLO
Una DISFUNZIONE muscolare o fasciale del L.E.S può determinare DISORDINI DI MOBILITÀ dello stomaco, migrazione della porzione più prossimale dello stomaco e dell’esofago addominale (ERNIA IATALE), DISTURBI DI CONTENZIONE del contenuto gastrico etc.
Il LES passa attraversa lo iatus esofageo diaframmatico che è una formazione ovalare di circa 3 cm di diametro che si trova all’ altezza di D9-D12 formata dall’incrocio dei due pilastri diaframmatici. Si stringe durante l’inspirazione diaframmatica si allarga durante l’espirazione.
Elementi del L.E.S.:
- sfintere esofageo inferiore
- ampolla epifrenica
- network miofasciale di fissazione esofagea
In corrispondenza dell’ispessimento di fibre dello sfintere esofageo si rileva un aumento della pressione (rispetto al corpo esofageo) con valori normalmente oscillanti tra 12 e 30 mm Hg.
Si credeva che la malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) si associasse sempre ad uno stato di cronica ipotonia dello sfintere, ma è accertato che molti pazienti hanno una pressione del LES normale.
Il reflusso si verifica solo quando la pressione del LES (LESP) scende al di sotto dei 2 mmHg e ciò accade per improvvisi rilasciamenti del LES che normalmente mantiene un tono costante.
Tale osservazione induce a pensare che alla base della MRGE vi sia un’anomalia del controllo del LES di origine nervosa o ormonale piuttosto che un’alterazione intrinseca della muscolatura liscia dello sfintere
NETWORK MIOFASCIALE DI FISSAZIONE
Fasce
- MEMBRANE DI LIMER SUPERIORMENTE o legamento frenoesofageo superiore
- MEMBRANE DI BERTELLI INFERIORMENTE legamento frenoesofageo inferiore (prolungamento del legamento gastrofrenico, del legamento triangolare di sinistra del fegato, del mesoesofago)
Formazioni muscolari:
- MUSCOLI DI JUVARA dall’esofago al diaframma superiormente
- MUSCOLI DI ROUGET dall’esofago addominale alla parte inferiore del diaframma
Altri elementi do contenzione del L.E.S:
- la valvola di Gubaroff
- il laccio di Allison
- l’angolo di His
- la presenza dell’esofago addominale
- la muscolatura del corpo dell’esofago
- il meso-esofago
VALVOLA DI GUBAROFF
valvola posta alla fine dell’esofago che permette sotto l’azione pressoria intracavitaria la chiusura dell’esofago toracico
LACCIO DI ALLISON
la fionda muscolare che parte dal pilastro diaframmatico e si porta al pilastro controlaterale mescolandosi con le fibre dei muscoli digastrici
ANGOLO DI HIS
Angolo tra la grande tuberosità dello stomaco e il margine sinistro dell’esofago; la chiusura dell’angolo di His consente una riduzione della migrazione del contenuto gastrico nell’esofago. L’angolo di His si posiziona a 90° a stomaco vuoto e ad angolo acuto a stomaco pieno.
ESOFAGO ADDOMINALE
E’ quella porzione di esofago soggetto alle variazioni di pressione esistenti in addome:
- LA MANCANZA di questo segmento esofageo, soggetto alla pressione addominale (fortemente positiva in contrapposizione alla pressione negativa esistente in torace) per patologie quali ernia iatale da scivolamento o mal posizione cardio-tuberositaria, rappresenta un elemento determinante nella comparsa del reflusso.
- LA LUNGHEZZA dell’esofago addominale è in media di 5 cm e comprende: una porzione sovradiaframmatica con una terminazione un po’ dilatata a fuso dell’esofago toracico, una porzione diaframmatica ristretta di circa 2 cm ed una sottodiaframmatica addominale di 3 cm.
MUSCOLATURA DEL CORPO DELL’ESOFAGO
- E’ costituita da fibre superficiali longitudinali e fibre profonde circolari che si ispessiscono in prossimità del LES.
- Si incrociano a livello dell’angolo di His con le fibre oblique del fondo dello stomaco formando la cravatta di Helvetius scendendo sui due versanti della piccola curvatura.
- La presenza di onde peristaltiche di “clearing” consente di liberare l’esofago da reflussi acidi alcalini che predispongono ad una irritazione del LES terreno per la MRGE.
IL MESOESOFAGO
E’ costituito da tessuto cellulo-fibroso denso ed occupa tutta la lunghezza dell’esofago connettendolo posteriormente all’aorta e ai pilastri diaframmatici e garantendone la permanenza in addome nel suo tratto distale.
La dissezione del mesoesofago permette l’ascensione intra-toracica dell’esofago.
Il legamento gastro-frenico, altro elemento cellulo-fibroso denso, prolunga verso sinistra il meso-esofago ed ancora la grande tuberosità gastrica al diaframma.
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